Q1. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 今日本人是否去過新疆或與新疆疫區(qū)及疑似感染人員有密切接觸？（單選題）
是（請說明情況）
否
Q4. 今日本人是否出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是（請說明情況）
否
Q5. 體溫（填空題）
Q6. 今日本人是否去過北京或與北京疫區(qū)及疑似感染人員有密切接觸？（單選題）
是（請說明情況）
否
Q7. 今日本人是否與湖北、廣東、青島、東三省等重點(diǎn)疫區(qū)或疑似感染人員有密切接觸？（單選題）
是（請說明情況）
否
Q8. 當(dāng)日有無和境外人員接觸？（單選題）
是（請說明情況）
否
Q9. 本人當(dāng)日密切接觸的人員中是否有接觸境外返濟(jì)人員的情形？（單選題）
是（請說明情況）
否
Q10. 今日交通出行方式（多選題）
步行
自行車或電動車
私家車
公交車
無
Q11. 今日出勤情況（多選題）
出勤
加班
隔離（請說明情況）
請假
休班
Q12. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
