Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒班級：（填空題）
Q5. 監(jiān)護人姓名：（填空題）
Q6. 體溫有無異常（單選題）
無
有（請詳細說明）
Q7. 有無咳嗽或其他不適（單選題）
無
有（請詳細說明）
Q8. 進14天內(nèi)有無與疑似患者接觸（單選題）
無
有（請詳細說明）
Q9. 近14天內(nèi)有無與新型冠狀確診病人接觸（單選題）
無
有（請詳細說明）
Q10. 今日有無離開所在地去縣外（單選題）
無
有（請詳細說明去往何處）
Q11. 聯(lián)系電話（填空題）
