Q1. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 今日是否入園（單選題）
是
否
Q6. 今日早晨體溫是否正常（37.3度以上請?zhí)顚懢唧w溫度）（單選題）
正常
異常
Q7. 昨日晚間溫度是否正常（37.3度以上請?zhí)顚懢唧w溫度）（單選題）
正常
異常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（如有不適請?zhí)顚憙?nèi)容）（單選題）
有
無
Q10. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（如有，請描述患者姓名與幼兒關(guān)系及診治情況）（單選題）
有
無
Q11. 居住地址有無發(fā)生變化（如今天返溫，請?zhí)顚懢唧w變動地址）（單選題）
有
無
Q12. 家人近期14天內(nèi)是否離溫（單選題）
是（請寫具體地方）
否
Q13. 今日健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
無法申領(lǐng)
Q14. 您的地理位置：（填空題）
