Q1. 您的月收入是？（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 昨天晚上孩子的體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q5. 今天早上孩子的體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 昨天晚上您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
其他不適
均無
Q7. 孩子目前的狀態(tài)：（單選題）
正常
醫(yī)學集中隔離
居家隔離（有社區(qū)人員過來測量體溫）
Q8. 今天早上您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
其他不適
均無
Q9. 請選擇孩子的戶口所在地：（填空題）
Q10. 孩子目前所在的地理位置：（填空題）
Q11. 您的孩子是否已返回溫州地區(qū)（單選題）
是
否
一直在溫州
Q12. 您是否與確診病例接觸過：（單選題）
是
否
Q13. 您的家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀：（單選題）
有
無
Q14. 您與孩子今天的溫州健康碼的顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無法領取
未領取
Q15. 防疫一日一提醒：（單選題）
已閱知
未閱
Q16. 您的聯(lián)系號碼：（填空題）
Q17. 請寫出您的意見與建議（填空題）
