Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡是？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 學(xué)生今天所在地（填空題）
Q5. 學(xué)生現(xiàn)住址是否在湛江（在湛江包括徐聞雷州廉江遂溪吳川麻章，湛江區(qū)域都算），要填寫(xiě)具體信息：**省***市***區(qū)或縣**鎮(zhèn)**村或小區(qū)。（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生假期是否前往湖北或者疫情高發(fā)國(guó)家或地區(qū)，或者是否接觸湖北省或近期疫情人員。（填空題）
Q7. 1月10日之后是否接觸過(guò)有湖北旅居史的人員？ 選“是”時(shí)，請(qǐng)注明何時(shí)、何地與其有接觸？其目前在何處？其健康狀況如下？（單選題）
是
否
Q8. 接觸人員有無(wú)發(fā)熱癥狀（體溫≥37.3℃）（單選題）
是
否
Q9. 學(xué)生有無(wú)發(fā)熱癥狀（體溫≥37.3℃）（單選題）
有
無(wú)
Q10. 學(xué)生發(fā)熱采取什么措施（填空題）
Q11. 目前學(xué)生本人是否身處溫州或從溫州返湛或者與溫州返湛人員接觸，或與重點(diǎn)疫情的外國(guó)人員接觸？（單選題）
是
否
Q12. 你是否為開(kāi)學(xué)備足口罩？至少28個(gè)（單選題）
是
否，請(qǐng)說(shuō)明原因
Q13. 班級(jí)負(fù)責(zé)人（班主任）（填空題）
