Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 在崗情況（單選題）
赴鄂支援
四院支援
地市援助
在崗工作
休息休假
休息待命
Q5. 健康狀況（填空題）
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 呼吸道癥狀（填空題）
Q8. 胃腸道癥狀（填空題）
Q9. 所在地點(diǎn)（填空題）
Q10. 子女或家人近期是否由境外返回太原（單選題）
是
否
Q11. 境外所在地點(diǎn)（填空題）
Q12. 返回太原時(shí)間（填空題）
Q13. 是否隔離（單選題）
是
否
Q14. 隔離地點(diǎn)（填空題）
Q15. 您對(duì)我們有什么建議或意見(jiàn)？（填空題）
