Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q2. 您家庭居住地是？（單選題）

Q3. 您在職的職位是：（單選題）

Q4. 3月1日以來，是否與入境人員有過接觸？（單選題）

• 沒有接觸

• 有接觸

Q5. 3月1日以來，是否與廣東或深圳或黑龍江人員有過接觸？（單選題）

• 沒有接觸

• 有接觸

Q6. 幾月幾日接觸的入境人員？（填空題）

Q7. 在哪里接觸的入境人員？詳細(xì)地址（填空題）

Q8. 你所接觸的入境人員是從哪個國家入境的？（填空題）

Q9. 您的專業(yè)（單選題）

• 17公共文化服務(wù)與管理A班

• 17公共文化服務(wù)與管理B班

• 17影視編導(dǎo)專業(yè)

• 17播音與主持專業(yè)

• 17茶藝與茶葉營銷（表演方向）

• 17茶藝與茶葉營銷（創(chuàng)意方向）

Q10. 您的學(xué)號（請?zhí)顚懲暾麑W(xué)號）（填空題）

Q11. 您的姓名：（填空題）

Q12. 您的手機(jī)號：（填空題）

Q13. 3月1日以來，是否到過、經(jīng)過湖北省各市區(qū)（單選題）

• 有

• 無

Q14. 3月1日以來是否接觸過往來湖北省人員（單選題）

• 有接觸湖北往來人員

• 無

Q15. 本人今天的出行情況（有選擇A以外的立即聯(lián)系王導(dǎo)?。▎芜x題）

• A.在家，未出行

• B.從其他地區(qū)返回福州，租住在外面 （關(guān)鍵詞：福州、租?。?/p>

• C.離開福建，前往外?。ㄈツ氖。?/p>

• D.從外省返回福建

• E.前往湖北

Q16. 目前所在地區(qū):（填空題）

Q17. 目前身體狀況（如有情況及時就醫(yī)，并及時聯(lián)系輔導(dǎo)員說明情況）（多選題）

• 體溫37.3℃以上

• 干咳

• 有乏力、呼吸困難等癥狀

• 無癥狀

Q18. 采取的措施（多選題）

• 就醫(yī)

• 居家

Q19. 本人承諾！未接到學(xué)校通知，不外出實習(xí)，不外出兼職?。ǘ噙x題）

• 我沒有外出實習(xí)或兼職

• 經(jīng)常要被催完成問卷，我定個鬧鐘，以后每天13:00之前完成