Q1. 您的年齡在（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 您的學(xué)號(hào)后兩位（填空題）
Q6. 您的姓名：（填空題）
Q7. 有無(wú)與湖北武漢歸來(lái)接觸史（多選題）
是
否
Q8. 家庭所在地（省/市/縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：（填空題）
Q9. 當(dāng)前所在地（省/市/縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)）（填空題）
Q10. 當(dāng)日個(gè)人信息碼顏色（單選題）
紅色
黃色
綠色
防疫健康碼
Q11. 目前狀態(tài)（多選題）
居家
打工（打工）
旅游
其他
Q12. 同住家屬 人（幾人），身體情況 （幾人正常或其他實(shí)際情況，比如爺爺感冒咳嗽等）（填空題）
Q13. 特殊情況報(bào)告（1、咳嗽，2、乏力，3、流涕，4、咽痛，5、腹瀉，6、其他癥狀備注說明）（填空題）
Q14. 請(qǐng)上傳當(dāng)日個(gè)人信息碼（填空題）
Q15. 本人和家屬假期外出及返回經(jīng)歷(時(shí)間地點(diǎn)）注意：無(wú)出市經(jīng)歷寫無(wú)（填空題）
