Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 居家人口（所有）是否到達(dá)湖北區(qū)域、與湖北地區(qū)人員有接觸、與確診和疑似病例接觸史（包括直接接觸和共乘交通工具）（單選題）
是
否
Q6. 接觸情況具體描述（填空題）
Q7. 今日身體情況（填空題）
Q8. 今日體溫（填空題）
Q9. 今日在崗情況（單選題）
現(xiàn)場
非現(xiàn)場
休息
Q10. 是否在隔離期（單選題）
是
否
Q11. 小區(qū)是否出現(xiàn)確診和疑似病例（單選題）
是
否
Q12. 確診和疑似病例具體情況描述（填空題）
Q13. 上一日是否有聚會、聚餐等（單選題）
是
否
Q14. 若上一日有聚會、聚餐情況，請?jiān)敿?xì)描述（填空題）
Q15. 其他情況報(bào)送（填空題）
Q16. 前一日是否于早中晚3次監(jiān)測體溫且均正常（單選題）
是
否
Q17. 是否及時(shí)上報(bào)，上報(bào)時(shí)間及對象，異常體溫度數(shù)。（填空題）
