Q1. 請問您的性別（單選題）

Q2. 您的收入情況？（單選題）

Q3. 您的專業(yè)（單選題）

• 通信

• 計科

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 生源地（填空題）

Q6. 所在省 (直接寫省份，如“湖北”/“山東”，注意為當前所處地理位置省份，非生源省份，且會進行和ip地址的比對)（填空題）

Q7. 所在市 (直接填寫地名，如“武漢”/"威海"，注意為當前所處地理位置，非生源地市，且會進行和ip地址的比對)（填空題）

Q8. 居住地址 (具體到小區(qū)/社區(qū)/村)（比如：河南省鄭州市金水區(qū)XX路XX號院,注意為當前所處地理位置，非生源地市，且會進行和ip地址的比對)）（填空題）

Q9. 預計第二天中午12點居住地 (如與目前居住地一致則填寫“未變”，如跨市或者跨省變化居住地，則需要詳細填寫至小區(qū)/社區(qū)/村，比如：河南省鄭州市金水區(qū)XX路XX號院）（填空題）

Q10. 今日活動情況與地點 (居家填居家，外出填具體地點和活動軌跡)（填空題）

Q11. 昨日晚間體溫（直接填寫數(shù)字，無需寫“°“或“度”，如”36“，”36.5“）（填空題）

Q12. 今日早間體溫（直接填寫數(shù)字，無需寫“°“或“度”，如”36“，”36.5“）（填空題）

Q13. 今日午間體溫（直接填寫數(shù)字，無需寫“°“或“度”，如”36“，”36.5“）（填空題）

Q14. 今日您及共同生活家庭成員是否到過中高風險地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q15. 今日您及您共同生活家庭成員屬于以下的哪種情況（單選題）

• 正常

• 疑似病例

• 確診病例

• 核酸檢測陽性者

• 密切接觸者

Q16. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、乏力、呼吸不暢等異常癥狀（單選題）

• 否

• 是（請?zhí)顚懓Y狀）

Q17. 14日內(nèi)是否存在發(fā)熱情況（高于37.2）（需要與11、12、13題填報內(nèi)容相符，如實上報即可）（單選題）

• 是（請說明情況）

• 否

Q18. 14日內(nèi)是否接觸過感染者或者疑似患者（是/否）（單選題）

• 是（請說明情況）

• 否

Q19. 是否處于觀察期（是/否）（單選題）

• 是

• 否

Q20. 是否確認感染（單選題）

• 是

• 否

Q21. 今日是否在校（單選題）

• 是

• 否

Q22. 請您留下您的手機號（填空題）