Q1. 您的年級是（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 班級（單選題）
1班
2班
3班
4班
Q5. 今天早上體溫測量記錄 （有異常需要填寫體溫度數(shù)）（單選題）
正常
異常
Q6. 今天下午體溫測量記錄 （有異常需要填寫體溫度數(shù)）（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適 （有，需要說明）（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q10. 請說明填寫詳細地址 （周圍有患者填地址，沒有患者就填“無”）（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（周圍有患者發(fā)生填時間（年/月/日），沒有就填“無”）（填空題）
Q12. 同住人員中有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀患者（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者姓名、與幼兒的關(guān)系及診治情況（有患者就填寫完整，沒有就填“無”）（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（同住人員中有發(fā)生患者時間（年/月/日），沒有填“無”）（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸過（單選題）
是
否
Q16. 接觸過的時間 （有接觸過填時間（年/月/日），沒有填“無”（填空題）
Q17. 您的地理位置：（填空題）
Q18. 填表內(nèi)容是否已多次檢查確認（單選題）
是
否
Q19. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
