Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您家庭每個月的經濟收入在會出現透支嗎？（單選題）
Q3. 您的年齡是？（單選題）
Q4. 學號（如 6）（填空題）
Q5. 姓名（一個孩子只填一次）（填空題）
Q6. 同住人口（人）（填空題）
Q7. 監(jiān)測日期（填空題）
Q8. 學生健康狀況（單選題）
健康
有異常（注明情況）
Q9. 學生是否進行核酸檢測（單選題）
是（檢測結果：填陰性或陽性）
否
Q10. 同住成員健康狀況（單選題）
健康
有異常（注明情況）
Q11. 有無前往商場、超市、飯店等人員密集的地方（單選題）
有（注明地點）
無
Q12. 有無接觸疫情重點監(jiān)控地區(qū)或國外歸來人員（單選題）
有（注明來自何地）
無
Q13. 備注（填空題）
Q14. 填表人：（填空題）
