Q1. 您目前的年級是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 日期（4月29號）（填空題）
Q4. 序號（老師發(fā)給同學的序號）（填空題）
Q5. 學校名稱（請?zhí)钊Q）（填空題）
Q6. 填寫人員類別（單選題）
學生
教師
Q7. 現(xiàn)家庭住址：填×××市（填空題）
Q8. 現(xiàn)家庭住址：填×××?。ㄌ羁疹}）
Q9. 現(xiàn)家庭住址：填×××區(qū)（縣）（填空題）
Q10. 現(xiàn)家庭住址：填×××鎮(zhèn)（街）（填空題）
Q11. 現(xiàn)家庭住址：填×××村（社區(qū)）（填空題）
Q12. 現(xiàn)家庭住址：填×××組（小區(qū)）（填空題）
Q13. 現(xiàn)家庭住址：填×棟×樓×號（填空題）
Q14. 家長姓名（填空題）
Q15. 行程情況（單選題）
居家
外出詳細地址（境外、省/市/區(qū)（縣）/鎮(zhèn)（街）/村（社區(qū)）/組（小區(qū)））
Q16. 是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等情況（單選題）
無
有
Q17. 處置情況（單選題）
無
有
Q18. 接觸人員來源地（單選題）
無
具體外來人員地址：境外、省/市/區(qū)（縣）/鎮(zhèn)（街）/村（社區(qū)）/組（小區(qū)））
Q19. 采取措施（單選題）
無
有
Q20. 聯(lián)系方式（填空題）
