Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的年齡有多大？（單選題）
Q3. 姓名（單選題）
1號(hào)薛雄明
2號(hào)霍焱德
3號(hào)黃熾堅(jiān)
4號(hào)梁煒豪
5號(hào)王文駿
6號(hào)馮泳佳
7號(hào)梁仔聲
8號(hào)陳嘉偉
9號(hào)王爵彬
10號(hào)蔡建銘
11號(hào)李俊杰
12號(hào)梁鴻灼
13號(hào)馮銘滔
14號(hào)林智鍵
15號(hào)崔銘杰
16號(hào)麥禮基
17號(hào)萬嘉勁
18號(hào)蕭銳超
19號(hào)張嘉聰
20號(hào)李亦恒
21號(hào)黃嘉慧
22號(hào)伍思杰
23號(hào)楊凱倫
24號(hào)郭銘熙
25號(hào)陳志安
26號(hào)羅嘉聰
27號(hào)葉銘輝
28號(hào)曾小溪
29號(hào)易林海
30號(hào)區(qū)柱輝
31號(hào)潘慶祥
32號(hào)曾 鑫
33號(hào)盧智遠(yuǎn)
34號(hào)梁潤彬
35號(hào)任昌勇
36號(hào)黎達(dá)照
37號(hào)嚴(yán)健鋒
38號(hào)陳其君
39號(hào)丁志勇
40號(hào)陳梓浩
41號(hào)陳道強(qiáng)
42號(hào)彭 毅
43號(hào)翁荻豪
44號(hào)阮庭奕
45號(hào)寧俊豐
46號(hào)馮才權(quán)
47號(hào)曾慶源
48號(hào)黃浩聰
49號(hào)陳銘杰
Q4. 學(xué)生目前所在地（單選題）
一直在佛山（請(qǐng)?zhí)^第3題）
在廣東省內(nèi)佛山市外（請(qǐng)?zhí)顚懙?題）
在廣東省外（出湖北省、浙江溫州）（請(qǐng)?zhí)顚懙?題）
在湖北省內(nèi)（請(qǐng)?zhí)顚懙?題）
在浙江省溫州（請(qǐng)?zhí)顚懙?題）
在廣東省內(nèi)佛山市外，但當(dāng)天回佛山（選擇該選項(xiàng)請(qǐng)說明具體出發(fā)地例如：肇慶回佛山）
Q5. 不在廣東省佛山市的同學(xué)請(qǐng)?zhí)顚懩壳八诘兀ㄊ纠簭V東湛江、廣西桂林）（注意：除第2題選擇“在廣東省佛山市”選項(xiàng)不用填寫外，選擇其他選項(xiàng)的都必須填寫）（填空題）
Q6. 是否發(fā)熱（單選題）
是（選擇該選項(xiàng)請(qǐng)說明具體體溫）
否
Q7. 請(qǐng)選擇自己出現(xiàn)的癥狀（沒有請(qǐng)選擇無癥狀）（單選題）
咳嗽（請(qǐng)?zhí)^第6題）
咽喉疼痛（請(qǐng)?zhí)^第6題）
頭痛（請(qǐng)?zhí)^第6題）
感冒（請(qǐng)?zhí)^第6題）
無癥狀（請(qǐng)?zhí)^第7題）
其他（選擇該選項(xiàng)請(qǐng)說明具體癥狀）
Q8. 是否到醫(yī)院就醫(yī)（單選題）
是（選擇該選項(xiàng)請(qǐng)說明具體就醫(yī)醫(yī)院）
否（請(qǐng)?zhí)^第10題）
Q9. 是否隔離（單選題）
是(選擇該選項(xiàng)請(qǐng)說明具有隔離地點(diǎn))
否(請(qǐng)?zhí)^第12題)
Q10. 是否往返湖北（單選題）
是
否
Q11. 日前近14天內(nèi)是否密切接觸過湖北地區(qū)健康人群（單選題）
是
否
Q12. 日前近14天內(nèi)是否接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例（單選題）
是
否
Q13. 目前進(jìn)14日內(nèi)是否接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例（單選題）
是
否
Q14. 是否與入境人員接觸（單選題）
是
否
Q15. 是否有直屬親屬在國外（不包含港澳臺(tái)同胞）（單選題）
是
否
Q16. 填表日期（填空題）
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
