Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷是（單選題）
Q3. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入本人手機(jī)號(hào)（填空題）
Q6. 本人2月1日以來(lái)是否到達(dá)、經(jīng)過(guò)湖北省各地區(qū)（單選題）
是
否
Q7. 本人2月1日以來(lái)是否接觸過(guò)從湖北各地區(qū)返鄉(xiāng)的人員（單選題）
是
否
Q8. 本人今天的出行情況（單選題）
未出行
從外省返回福建
離開(kāi)福建，前往湖北以外的其他省份
前往湖北
從其他地區(qū)返回學(xué)校所在地
Q9. 本人目前所在城市（填空題）
Q10. 3月1日至今，本人和共同居住的家人是否接觸過(guò)境外回國(guó)人員（單選題）
是
否
Q11. 本人目前身體狀況？(所有癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，做好隔離，并聯(lián)系輔導(dǎo)員告知具體情況)（單選題）
有發(fā)燒37.3°C以上癥狀
有干咳癥狀
有渾身乏力、呼吸困難癥狀
無(wú)不適癥狀
Q12. 已采取措施（多選題）
居家
就醫(yī)
Q13. 本人已認(rèn)真閱讀近期輔導(dǎo)員發(fā)布的各種疫情防控知識(shí)和要求。做好勤洗手、多通風(fēng)、不外出、不會(huì)客，每天中午12:00前如實(shí)填寫(xiě)本問(wèn)卷內(nèi)容。（多選題）
堅(jiān)決執(zhí)行
百分百做到
Q14. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式（填空題）
