Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計(jì)算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 請問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q4. 您是否在撫養(yǎng)您的第三代(孫子女等)（）（單選題）
是
否
Q5. 您的文化程度（單選題）
文盲
小學(xué)
初中
高中
大專
Q6. 您現(xiàn)在居住的房子（）（單選題）
土磚房，漏風(fēng)漏雨
土磚房，能遮蔽風(fēng)雨
磚瓦平房
樓房
其他
Q7. 您的醫(yī)療費(fèi)用支付能力（ ）（單選題）
可以承擔(dān)
有點(diǎn)困難
很困難
基本無力支付
Q8. 您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式（）（單選題）
農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
職工醫(yī)療保險(xiǎn)
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
Q9. 近3年您是否發(fā)生有下列的突發(fā)事件（）（單選題）
火災(zāi)
洪水
干旱
雪災(zāi)
肝炎
血吸蟲病
肺結(jié)核
骨折
其他
Q10. 您的健康狀況（）（單選題）
很健康
一般
較差
很差
Q11. 如果您有長期未治愈的疾病，主要原因是（）（單選題）
頑疾，難以治愈
可以治好，但無法承擔(dān)費(fèi)用
可以承擔(dān)費(fèi)用，但不愿花錢
其他
Q12. 您是否有慢性?。ǎ▎芜x題）
有
無
Q13. 近兩周您是否患病或身體不舒服?（）（單選題）
是
否
Q14. 如果近兩周有患病或身體不舒服，您有去醫(yī)院就診嗎?（）（單選題）
有
沒有
Q15. （1）您多久進(jìn)行一次健康體檢（）（單選題）
半年
一年
2年
從未進(jìn)行體檢
Q16. （2）您覺得一次健康體檢多少費(fèi)用能夠承擔(dān)？（填空題）
Q17. 如果您患有高血壓，多久測量一次血壓?（）（單選題）
每天測一次
每周測一次
每兩周測一次
一個(gè)月測一次
未監(jiān)測
Q18. 如果您患有糖尿病，多久測量一次血糖?（）（單選題）
每天測一次
每周測一次
每兩周測一次
一個(gè)月測一次
Q19. 您是否已經(jīng)建立了健康檔案（）（單選題）
是
否
Q20. 你是否了解高血壓的危險(xiǎn)因素（）（單選題）
A
了解
B
不了解
Q21. 你是否了解糖尿病的危險(xiǎn)因素（）（單選題）
了解
不了解
Q22. 您是否了解您所患的慢性病的相關(guān)知識（）（單選題）
了解
不了解
Q23. 您曾經(jīng)是否到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病危險(xiǎn)因素評估（）（單選題）
是
否
Q24. （1）您獲得健康宣教知識的途徑（）（單選題）
免費(fèi)健康宣教資料
電視
廣播
手機(jī)視頻
鄉(xiāng)村醫(yī)生宣傳
Q25. 您能完全理解健康宣教資料的內(nèi)容嗎?（）（單選題）
能
不能
Q26. 您有通過改變生活方式來控制慢性病嗎?（單選題）
有
沒有
Q27. 生病以后，您選擇的就診地方是（）（單選題）
村醫(yī)務(wù)室
鎮(zhèn)衛(wèi)生院
縣級醫(yī)院
市級醫(yī)院
Q28. 生病以后，您的第一處置方式是（）（單選題）
不理會(huì)
藥店買藥
醫(yī)院就診
其他
Q29. 如果您是高血壓/糖尿病/冠心病/關(guān)節(jié)炎等患者，需要以下哪些健康指導(dǎo)方式及內(nèi)容?（）（多選題）
飲食指導(dǎo)
運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
知識培訓(xùn)
視頻制作
微信推送
電視宣傳
家庭醫(yī)、護(hù)人員
其它需要
Q30. 請留下您的通訊地址（填空題）
Q31. 題目（填空題）
