Q1. 您家庭背景是？（單選題）
Q2. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 孩子的姓名：（填空題）
Q5. 是否發(fā)燒（填空題）
Q6. 體溫多少（填空題）
Q7. 一起生活的家庭成員有無外出省外或境外，有無接觸省外或境外來人，并請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明情況（填空題）
Q8. 是否外到其它省、市、縣區(qū)（是填是，否不填）（填空題）
Q9. 是否胸悶 （是填是，否不填）（填空題）
Q10. 是否咳嗽（是填是，否不填）（填空題）
Q11. 有無武漢接觸史（有填有，無不填）（填空題）
Q12. 是否嘔吐（是填是，否不填）（填空題）
Q13. 您的地理位置：（填空題）
