Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么?(單選題)
Q2. 班級(jí)(單選題)
六(1)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 家庭住址(填空題)
Q5. 您的地理位置:(填空題)
Q6. 共同生活人數(shù)(填空題)
Q7. 身體有無(wú)異常(發(fā)熱、干咳、頭疼、肌肉酸疼等)(單選題)
無(wú)
有
Q8. 有無(wú)與可疑人員接觸(單選題)
無(wú)
有
Q9. 學(xué)生上午體溫(只填寫(xiě)數(shù)字,如36.3)(填空題)
Q10. 學(xué)生下午體溫(只填寫(xiě)數(shù)字,如36.3)(填空題)
Q11. 家長(zhǎng)上午身體狀況(單選題)
正常
發(fā)熱
Q12. 家長(zhǎng)下午身體狀況(單選題)
正常
發(fā)熱
Q13. 今日是否居家隔離(單選題)
是
否
Q14. 今日是否在線學(xué)習(xí)(單選題)
是
否
Q15. 家長(zhǎng)為學(xué)生開(kāi)學(xué)準(zhǔn)備的口罩?jǐn)?shù)量(填空題)
Q16. 家庭溫度計(jì)數(shù)量(填空題)
Q17. 您的年齡是(填空題)
Q18. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)