Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 您的性別是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請?zhí)顚懩裉焖谖恢?（單選題）
深圳
湖北
其它城市
Q5. 您當(dāng)前屬于以下哪種情形？（單選題）
尚未返回深圳,預(yù)計以下日期返回
已到深圳現(xiàn)場辦公或在深圳遠(yuǎn)程辦公
已返回深圳但還處于政府規(guī)定的隔離期中
Q6. 最近14天您是否去過湖北地區(qū)或者接觸過從湖北地區(qū)回來的人員？（單選題）
是
否
Q7. 今日是否有接觸發(fā)熱病人？（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)天是否有因身體不適前往醫(yī)院就診？（單選題）
是
否
Q9. 今天您是否有入住酒店：（單選題）
有入住酒店
無
Q10. 請?zhí)顚懛祷厣钲谌掌诩吧行韪綦x天數(shù)（多選題）
請?zhí)顚懛瞪钊掌?年/月/日
還需隔離天數(shù)
Q11. 今日您身邊的家人或交往密切的朋友身體健康狀況如有異常，請?zhí)顚懢唧w情況。（單選題）
有健康異常
無
Q12. 您今日的體溫：（單選題）
37.3攝氏度以上（發(fā)熱）
37.3攝氏度以下（未發(fā)熱）
Q13. 您是否有出現(xiàn)以下情況？（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
打噴嚏
胸悶
頭痛
腹瀉
嘔吐
呼吸困難
其它癥狀
以上癥狀均無
Q14. 您今天是否有不同城市之間的位置移動？（單選題）
有城際變化
無
Q15. 您今天出行是否有乘坐的公共交通工具？（單選題）
有乘坐公共交通工具
無
Q16. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
