Q1. 您的年齡：（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的教育程度？（單選題）
Q4. 姓名（單選題）
陳欣彤
陳哲瀚
胡小滿
林嘉玉
劉子睿
何毅杰
姜懷義
徐翊晗
徐昊然
陳思媛
吉雨萱
張銳
金彥瑾
尚子閱
盧俊赫
薛喬赫
朱月希
裴佑哲
陳依諾
林安超
薛豆豆
黃俊坤
任海薇
許文顏
尚明旭
劉芳雨
薛子涵
朱益麗
唐俊凱
朱奕豪
谷小鑫
徐濤
牛鈺英
Q5. 所在班級：（填空題）
Q6. 您的電話號碼（注明：爸爸或媽媽）（填空題）
Q7. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（多選題）
有
無
Q10. 您當(dāng)前所在的地區(qū):（填空題）
Q11. 預(yù)定的返校日期：（填空題）
Q12. 預(yù)計返校時的交通方式（單選題）
飛機(jī)
火車
大巴
自駕
動車
Q13. 最近兩周寶貝是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q14. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q15. 最近兩周是否有湖北旅行史：（單選題）
有
無
