Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的收入（）（單選題）
Q3. 兒童姓名：（填空題）
Q4. 兒童目前的體溫是：（填空題）
Q5. 今日兒童及家人是否在成都：（單選題）
是
否
Q6. 兒童及家人的停留地點：（填空題）
Q7. 過去14天內兒童及家人是否前往湖北居住/旅行：（單選題）
是
否
Q8. 是否采取醫(yī)學觀察：（單選題）
是
否
Q9. 是否向社區(qū)報備：（單選題）
是
否
Q10. 過去14天內兒童及其家人是否與湖北人員或湖北旅居人員接觸：（單選題）
是
否
Q11. 是否采取醫(yī)學觀察：（單選題）
是
否
Q12. 是否向社區(qū)報備：（單選題）
是
否
Q13. 過去14天內兒童及其家人是否有過與新冠肺炎病例或疑似新冠肺炎病例接觸：（單選題）
是
否
Q14. 是否采取醫(yī)學觀察：（單選題）
是
否
Q15. 是否向社區(qū)報備：（單選題）
是
否
Q16. 過去24小時內兒童及其家人是否有以下癥狀：出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>37.2°C）、乏力、干咳等呼吸道癥狀（單選題）
是
否
Q17. 是否前往指定醫(yī)院就醫(yī)：（單選題）
是
否
Q18. 醫(yī)院診斷結果是：（填空題）
Q19. 返蓉時間/預計返蓉時間是：（填空題）
Q20. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
