Q1. 請問您現在月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的月經濟收入？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 您家的老人數量為（單選題）
1
2
3
4
5
6
Q5. 您的健康狀況是？（單選題）
沒有疾病
輕度疾?。o需住院治療）
重大疾病（在院治療）
重大疾?。ǚ窃谠褐委煟?/p>
常年臥病在床
偶爾患病
Q6. 您老有無生理障礙？（單選題）
無
輕度
重度
完全失智失能
Q7. 您老子女人口數？（單選題）
0
1
2
3
4
5
6個及6個以上
Q8. 您老的子女孫子女的身體狀況？（多選題）
完全健康
患有輕度疾病
常年不健康
無生理障礙
輕度生理障礙
重度生理障礙
完全失智失能
Q9. 您老子女學習工作狀況（多選題）
沒有就業(yè)
不愿就業(yè)
從事勞動生產
工業(yè)生產部門工作
第三產業(yè)工作
事業(yè)單位工作
Q10. 您老孫子女讀書狀況（單選題）
在校讀書
失學
Q11. 您老有無需要直接撫養(yǎng)的孫子女？（單選題）
無
1
2
3
4
Q12. 您老的被贍養(yǎng)狀況？（多選題）
有贍養(yǎng)人有能力盡力完成贍養(yǎng)義務
有贍養(yǎng)人有能力但不盡完全贍養(yǎng)義務
有贍養(yǎng)人有能力但不盡贍養(yǎng)義務
有贍養(yǎng)人但無能力盡贍養(yǎng)義務
無贍養(yǎng)人
Q13. 直系或非直系近親親屬贍養(yǎng)人的贍養(yǎng)方式？（單選題）
提供柴米油鹽等實物并在身邊照顧
提供柴米油鹽等實物但不在身邊照顧
提供金錢在身邊照顧
提供金錢但不在身邊照顧
贍養(yǎng)人輪流照顧
什么都不提供但在身邊照顧
什么都不提供且不在身邊照顧
無贍養(yǎng)人照顧
有多個贍養(yǎng)人，有的提供實物，有的提供金錢
Q14. 月贍養(yǎng)費合計（單選題）
0~50元
50~100元
100~150元
150~200
200~250
250~300
300~350
350~400
400~450
450~500
500以上
Q15. 你對贍養(yǎng)人盡到的義務的滿意度（單選題）
很滿意
比較滿意
一般般
不滿意
很不滿意
Q16. 有無被贍養(yǎng)人（單選題）
無
有一個
有兩個
有兩個以上
Q17. 您的勞動力狀況（單選題）
有從事重體力勞動
有從事輕體力勞動
基本無勞動
有復雜勞動能力
完全無勞動能力
Q18. 您的勞動狀況（單選題）
農業(yè)勞動
外出務工
家庭副業(yè)勞動
城市個體生產經營服務活動
僅從事家務勞動
不勞動
Q19. 您老的年平均收入大概在哪個范圍內？（2014年國家絕對貧困線為年純收入2800元）（單選題）
低于2800
2800~3500
3500~4000
4000~4500
4500~5000
5000以上
Q20. 您老是？（單選題）
房屋自有雙居老人
房屋自有獨居老人
房屋自有單親老人
房屋自有空巢老人
房屋自有與子女合居老人
無房寄居子女家庭老人
無房寄居他人家庭老人
Q21. 您的住房狀況？（單選題）
磚瓦房
土坯房
樓房
新建房屋
15年以下住房
陳舊住房
Q22. 您的住房是？（單選題）
自建
子女建的
自己與子女合建
社會捐建
自建為主，社會捐建為輔
村委或社區(qū)幫建
選項7
自購
和兒女合購
社會捐助住房
Q23. 您的生活自理狀況？（單選題）
完全能夠自理
不能完全自理
完全不能自理
Q24. 您的精神生活狀況？（多選題）
聽廣播，聽戲，看電視電影
打牌、下棋、跳舞、遛鳥
燒香拜佛
兒孫繞膝、享受天倫之樂
走家串戶，與鄰居熟人和家人聊天
無愛好、無交流
其他
Q25. 您家的土地狀況？（單選題）
田多地多
田多地少
田少地多
田少地少
Q26. 您家的田地收入換算成年收入為？（單選題）
2800以下
2800~3500
3500~4000
4000~4500
4500~5000
5000以上
Q27. 交通與通訊狀況？（單選題）
交通便利，信息通暢
交通不便，信息閉塞
交通較為便利、信息較為通暢
Q28. 您目前的養(yǎng)老模式是（單選題）
居家自助養(yǎng)老
居家子女贍養(yǎng)
村社養(yǎng)老院養(yǎng)老
國家福利院養(yǎng)老
Q29. 您希望的養(yǎng)老模式是（單選題）
居家自助養(yǎng)老
居家子女贍養(yǎng)
村社養(yǎng)老院養(yǎng)老
國家福利院養(yǎng)老
村社鄰居愛心養(yǎng)老
村社老人互助養(yǎng)老
左鄰右舍互利養(yǎng)老
志愿者上門服務養(yǎng)老
Q30. 您領取的政府養(yǎng)老金數額和使用狀況（多選題）
數額為
個人自用
夫婦共用
與子女、孫子女共用
子女、孫子女有償借用
子女、孫子女無償借用
子女、孫子女獨占
Q31. 您是否接受過善款？（多選題）
是
否
Q32. 您是否接受過社會組織的幫扶？（多選題）
是
否
Q33. 您個人的養(yǎng)老金，接受的善款通常用于？（多選題）
購買個人生活資料
購買家人生活資料
購買生產資料
用于經商、儲蓄或投資
個人休閑
個人治病
貼補子女、孫子女家用
捐贈
Q34. 是否與政府機關、社會組織、慈善機構或其他家庭結成一對一幫扶？（單選題）
是
否
Q35. 政府機關和社會組織有幫扶的話，所采取的方式是？（多選題）
資金幫扶
生活資料幫扶
致富信息幫扶
致富技術幫扶
教育幫扶
生產勞動幫扶
改善居住條件（水、電、氣、路）幫扶
就業(yè)幫扶
法律援助幫扶
尋找產品市場幫扶
Q36. 基層村社組織有無幫扶？（單選題）
是
否
Q37. 基層村社組織所采取的幫扶方式是？（多選題）
資金幫扶
生活資料幫扶
致富信息幫扶
致富技術幫扶
教育幫扶
生產勞動幫扶
改善居住條件（水、電、氣、路）幫扶
就業(yè)幫扶
法律援助幫扶
尋找產品市場幫扶
Q38. 政府部門工作人員和村社領導有無登門看望？（單選題）
過節(jié)或平時經常登門看望
過節(jié)或平時偶爾看望
沒有看望
Q39. 村社組織或所在原單位是否有黨團員、志愿者和先進群眾義務幫扶？（單選題）
是
否
Q40. 如果有黨團員、志愿者和先進群眾采取的義務幫扶方式是？（多選題）
資金幫扶
生活資料幫扶
致富信息幫扶
致富技術幫扶
教育幫扶
生產勞動幫扶
改善居住條件（水、電、氣、路）幫扶
就業(yè)幫扶
法律援助幫扶
尋找產品市場幫扶
