Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)？（單選題）
Q3. 真實(shí)姓名（填空題）
Q4. 所在城市（填空題）
Q5. 當(dāng)日是否現(xiàn)場(chǎng)辦公（單選題）
是
否
Q6. 本人或共同居住的家人/室友返京的情況填報(bào)。請(qǐng)按姓名、身份（本人或家人/室友）、京外地區(qū)、返京時(shí)間、結(jié)束觀察時(shí)間順序填寫(xiě)，中間以逗號(hào)隔開(kāi)，多人信息的，不同人信息以分號(hào)隔開(kāi)。（填空題）
Q7. 當(dāng)日是否有咳嗽胸悶發(fā)熱乏力干咳等狀況（單選題）
有
無(wú)
Q8. 當(dāng)天接觸的親屬或朋友有無(wú)咳嗽胸悶發(fā)熱乏力干咳等狀況（單選題）
有
無(wú)
Q9. 14天之內(nèi)是否接觸過(guò)以下人員（單選題）
接觸過(guò)湖北地區(qū)回來(lái)的人員
無(wú)相關(guān)接觸史
接觸過(guò)確診或疑似患者
在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或與定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生病人接觸過(guò)
Q10. 上一日是否去過(guò)醫(yī)院、超市、商城、飯店、公園等公共場(chǎng)所？如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)所去地點(diǎn)具體名稱(chēng)（填空題）
Q11. 你所居住的小區(qū)在14天之內(nèi)是否出現(xiàn)過(guò)疫情，如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)小區(qū)名字及通報(bào)日期（填空題）
Q12. 共同居住人員是否滿足返京14天觀察期要求（單選題）
無(wú)共同居住人員
未滿足隔離要求
已滿足隔離要求
Q13. 本人及共同居住人員均身體健康（單選題）
是
否
Q14. 本人及共同居住人員均無(wú)京外返京情況（單選題）
是
否
Q15. 明天是否訂餐（單選題）
是
否
Q16. 本人或共同居住的家人/室友有發(fā)熱干咳乏力等癥狀的情況填報(bào)。請(qǐng)按姓名、身份（本人或家人/室友）、具體癥狀、治療措施順序填寫(xiě)，中間以逗號(hào)隔開(kāi)，多人信息的，不同人信息以分號(hào)隔開(kāi)。（填空題）
Q17. 本人或共同居住的家人/室友被確診為新冠肺炎或疑似的情況填報(bào)。請(qǐng)按姓名、身份（本人或家人/室友）、確診或疑似、是否接觸過(guò)患者、治療情況措施順序填寫(xiě)，中間以逗號(hào)隔開(kāi)，多人信息的，不同人信息以分號(hào)隔開(kāi)。（填空題）
Q18. 其它特殊情況說(shuō)明（填空題）
Q19. 當(dāng)天是否現(xiàn)場(chǎng)辦公（單選題）
是
否
Q20. 當(dāng)前體溫（填空題）
Q21. 聯(lián)系電話（填空題）
