Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 公司名稱（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 手機(jī)號(hào)（填空題）
Q7. 戶籍所在地（到區(qū)縣）（填空題）
Q8. 來校是否乘坐公共交通工具（單選題）
是
否
Q9. 是否是確診、疑是病例、無癥狀感染者(自1月20日起算)（單選題）
是
否
Q10. 是否與確診、疑是病例、無癥狀感染者接觸（自1月20日起算）（單選題）
是
否
Q11. 是否有因所在小區(qū)、居住區(qū)有確診、疑是病例、無癥狀感染者而被封閉隔離（自1月20日起算）（單選題）
是
否
Q12. 是否自外省返回黃島未滿14天（自4月15日算起）（單選題）
是
否
Q13. 返回黃島時(shí)間（填空題）
Q14. 返回黃島方式（填空題）
Q15. 近14天是否有發(fā)熱癥狀未痊愈（自4月15日算起）（單選題）
是
否
Q16. 本人及家屬是否有與湖北籍或境外人員接觸，或與去過湖北、境外的人接觸（自4月15日起算）（單選題）
是
否
