Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的月收入是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 當(dāng)前所在地詳細(xì)地址：（填空題）
Q5. 您目前是否在校：（單選題）
是
否
Q6. 您的返校日期是：（填空題）
Q7. 您的返校出發(fā)地是:（填空題）
Q8. 您的學(xué)號(hào)：（填空題）
Q9. 您目前所在的地區(qū):（填空題）
Q10. 您近14天內(nèi)是/否到過(guò)湖北地區(qū)：（單選題）
是
否
Q11. 您近14天內(nèi)是/否接待過(guò)湖北地區(qū)人員：（單選題）
是
否
Q12. 今日體溫（單位：攝氏度）：（填空題）
Q13. 您目前是否有干咳、發(fā)熱、乏力、呼吸困難等癥狀：（單選題）
是
否
Q14. 疫情診斷：（單選題）
健康
醫(yī)學(xué)觀察
疑似
確證
治愈或解除觀察
Q15. 您在14天內(nèi)是否密切接觸過(guò)疑似或確診病例：（單選題）
是
否
Q16. 您目前是否有出行計(jì)劃？（單選題）
是
否
Q17. 您出行的目的地是:（填空題）
Q18. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見(jiàn)和建議？（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
