Q1. 您每月的收入水平？（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 你所在的年級？（單選題）
Q4. 填寫日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 您的地理位置:（填空題）
Q7. 體溫是否正常（單選題）
是
否（請?zhí)顚懢唧w體溫）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q11. 請說明填寫詳細(xì)地址:（具體什么村，門牌多少號）（填空題）
Q12. 發(fā)生時間：（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q15. 發(fā)生時間：（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸的時間：（填空題）
Q18. 申報人姓名： （即本人姓名，電子輸入本人姓名有效）（填空題）
