Q1. 您的學歷（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 目前居住地（例如：江蘇省淮安市漣水縣）（填空題）
Q5. 1月23日以后是否去過/途徑湖北（填空題）
Q6. 1月23日以后是否去過/途徑溫州（填空題）
Q7. 1月23日以后是否接觸過疫區(qū)人員（湖北、溫州、淮安區(qū)）（填空題）
Q8. 是否與淮安確診病例有接觸史（填空題）
Q9. 自己身體健康狀況（“健康”、“發(fā)熱、咳嗽”、“其他”等情況）（填空題）
Q10. 家人身體健康狀況（“健康”、“發(fā)熱、咳嗽”、“其他”等情況）（填空題）
Q11. 今日家中離淮人數(shù)（填空題）
Q12. 今日家中返淮人數(shù)（填空題）
Q13. 保證兩周居家不外出（如有特殊情況需要說明）（填空題）
Q14. 今日是否外地返淮（填空題）
Q15. 所住小區(qū)（村莊）有無確診或疫情隔離人員（填空題）
Q16. 其他相關情況（生病、返淮、疫情等相關情況應如實填報）（填空題）
Q17. 您的手機號（填空題）
