Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 今日體溫測量記錄（多選題）
早 正常
早 異常
Q5. 咳嗽（單選題）
有
無
Q6. 其它不適（請說明）（填空題）
Q7. 幼兒目前所在地址（例浙江省溫州市甌海區(qū)梧田街道南甌明園xx幢xx室）（填空題）
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q10. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及整治情況（若沒有，填無）（填空題）
Q11. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q12. 接觸的時間（若沒有，填無）（填空題）
Q13. 對于我們本次調(diào)查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）
