Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 出生年月:（填空題）
Q5. 家庭住址（深圳）（填空題）
Q6. 寒假是否離開過深圳？（單選題）
是
否
Q7. 離開過深圳的要填具體返深日期（未離開過的不需要寫）（填空題）
Q8. 是否居家隔離？（每個人都要填）（填空題）
Q9. 出行時間（居家的不用填寫）（填空題）
Q10. 所屬社區(qū)（深圳）（填空題）
Q11. 出行方式（居家的不用填寫）（填空題）
Q12. 身體狀況（單選題）
健康
發(fā)燒
咳嗽
頭痛
其他
Q13. 填寫當(dāng)天早上體溫（寫具體度數(shù)）（填空題）
Q14. 填寫前一天中午體溫（寫具體度數(shù)）（填空題）
Q15. 填寫前一天晚上的體溫（寫具體度數(shù)）（填空題）
Q16. 出行地點(diǎn)（居家不用填寫）（填空題）
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
