Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 姓名 [填空] *（填空題）
Q4. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址 [填空] *（填空題）
Q5. 是否在瑞安（單選題）
是
不是
Q6. 體溫是否正常 [單選] *（單選題）
正常
異常
Q7. 有無(wú)咳嗽 [單選] *（單選題）
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)其他不適 [單選] *（單選題）
有
無(wú)
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選] *（單選題）
有
無(wú)
Q10. 班級(jí)（單選題）
1
2
3
Q11. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選] *（單選題）
有
無(wú)
Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空] *（填空題）
Q14. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q17. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
