Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 今日所在地：（填空題）
Q6. 近五日內(nèi)，您是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 近五日內(nèi)，與您密切接觸的人（家人/朋友/合租室友等）是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 近五日內(nèi)，您是否與來自武漢或境外回國的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q9. 近五日內(nèi)，與您密切接觸的人（家人/朋友/合租室友等）是否與來自武漢或境外回國的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q10. 近五日內(nèi)，您是否接觸過疑似或確診的新型肺炎患者？（單選題）
是
否
Q11. 近五日內(nèi)，與您密切接觸的人（家人/朋友/合租室友等）是否接觸過疑似或確診的新型肺炎患者？（單選題）
是
否
Q12. 近五日內(nèi)，與您密切接觸的人（家人/朋友/合租室友等）是否途徑、中轉(zhuǎn)或停留武漢或境外？（單選題）
是
否
