Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的收入？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒園：（填空題）
Q5. 請選擇日期：（填空題）
Q6. 目前所在地（填空題）
Q7. 孩子今天的健康狀態(tài)（單選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
氣促
其他
Q8. 家庭成員今天的健康狀態(tài)（單選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
氣促
其他
Q9. 今天是否密切接觸來自或到達(dá)過武漢及湖北其他地區(qū)人員（單選題）
否
是
其他
Q10. 今天是否疑似病例或確診病例。（如果選擇“是”需說明情況）（單選題）
否
是
Q11. 今天是否返柳（包含五縣：三江、融水、融安、柳城、鹿寨）？（單選題）
未離開
已返柳
未返柳
Q12. 返柳時間（填空題）
Q13. 返柳出發(fā)地（填空題）
Q14. 返交通工具（單選題）
汽車
火車
飛機(jī)
其他
Q15. 返柳是否報(bào)備管轄社區(qū)？（單選題）
已報(bào)
未報(bào)
Q16. 返柳是否自覺居家觀察（單選題）
是
否
Q17. 未返柳的情況仔細(xì)居住地址（填空題）
Q18. 您的手機(jī)號（填空題）
