Q1. 您的家庭收入為？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 請選擇日期：5月10日（填空題）
Q5. 你的姓名（單選題）
戴珍
申屠慧萍
朱玲玲
姜夢英
鄭曄
吳曉婷
胡文君
夏雯雯
歐陽倩
蔣一萍
王夢佳
Q6. 你以及你的家屬或舍友健康碼的顏色（單選題）
綠色
黃色+姓名+原因
紅色+姓名+原因
Q7. 今日你的體溫是幾度？請?zhí)顚懶彰?具體溫度（填空題）
Q8. 你今日有無外出？若有外出，請?zhí)顚懢唧w地址（填空題）
Q9. 今日你的家屬或舍友體溫正常嗎？若有發(fā)熱，請寫姓名及具體溫度（單選題）
無
有；姓名+溫度
Q10. 今日你的家屬或舍友有外出嗎？若有，請?zhí)顚懢唧w地址（單選題）
無
有；姓名+地址
Q11. 最近14天內(nèi)，你以及你的家屬或舍友有從境外回國的嗎？（單選題）
沒有
有；+姓名
Q12. 你以及你的家屬或者舍友有接觸到黑龍江，廣東，武漢返回人員或回國14天之內(nèi)的人員嗎？（單選題）
沒有
有；+姓名
Q13. 最近14天內(nèi)，你或者家屬接觸過疑似、確診的新冠患者嗎？若有，請具體填寫（單選題）
無
有；姓名+地址
Q14. 你還有其他特殊情況需要上報嗎？（單選題）
無
有；姓名+事件
