Q1. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 幼兒戶口所在地:（填空題）
Q5. 幼兒目前所在的詳細(xì)地址，請(qǐng)?zhí)顚懙健潦 潦小羺^(qū)×小區(qū)×樓×門牌號(hào)（填空題）
Q6. 幼兒在14天內(nèi)有無離京（單選題）
有
無
Q7. 離京日期（單選題）
無
日期
Q8. 返京日期（單選題）
無
日期
Q9. 返京時(shí)所乘做的交通工具（單選題）
填寫清楚日期，車次，航班號(hào)
無離京
Q10. 幼兒在14天內(nèi)是否去過或途徑武漢、湖北?。▎芜x題）
是
否
Q11. 去武漢或湖北省時(shí)間和離開武漢或湖北省時(shí)間（單選題）
無
去武漢或湖北省時(shí)間
離開武漢或湖北省時(shí)間
Q12. 家人是否有被隔離的情況。（單選題）
隔離
無隔離
Q13. 家人在14天內(nèi)是否去過武漢或湖北?。▎芜x題）
是
否
Q14. 幼兒體溫（填空題）
Q15. 幼兒有無（咳嗽、發(fā)熱、腹瀉）等不適應(yīng)癥狀（單選題）
有
無
Q16. 是否去醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q17. 就診醫(yī)院（單選題）
無
名稱
Q18. 就診結(jié)果（單選題）
無
診斷證明
Q19. 14天內(nèi)是否有武漢或湖北省客人來訪（來訪人數(shù)）（單選題）
是
來訪人數(shù)
否
Q20. 家人是否有疑似或診斷新型冠狀病毒肺炎的？（單選題）
已確診
無
Q21. 幼兒居住的小區(qū)、社區(qū)、村鎮(zhèn)是否被隔離（單選題）
是隔離（隔離原因）
否
Q22. 如果幼兒是5月10日返京的，請(qǐng)?zhí)顚懹變旱某錾暝拢▎芜x題）
出生年月
無
Q23. 與您一起居住的家庭成員中，是否有近1個(gè)月從境外回國的情況，如有請(qǐng)單獨(dú)聯(lián)系本班老師，謝謝您的配合。（單選題）
有
無
Q24. 本人承諾，以上回答屬實(shí)，無瞞報(bào)、漏報(bào)。（單選題）
是
否
Q25. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
