Q1. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q2. 您的學歷？（單選題）
Q3. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q4. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q5. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q6. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q7. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q8. 發(fā)生時間（填空題）
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q10. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系，及診治情況（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q13. 接觸的時間（填空題）
Q14. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
