Q1. 您的社會身份是？（單選題）

Q2. 您所居住地點事？（單選題）

Q3. 受教育程度（單選題）

Q4. 請選擇日期：（填空題）

Q5. 學生姓名（填空題）

Q6. 學生本人是否接觸國（境）外返回人員（如果是，請詳細說明接觸人姓名及接觸時間）（單選題）

• 否

• 是

Q7. 學生本人共同居住的家屬是否接觸過國內中風險區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國（境）外返回人員（如果是，請詳細說明接觸人姓名及接觸時間）（單選題）

• 否

• 是

Q8. 學生本人是否在國（境）外（如果是，請詳細說明目前所在國家、地區(qū)及預計返回時間）（單選題）

• 否

• 是

Q9. 學生本人共同居住的家屬是否在國（境）外（如果是，請詳細說明目前所在地及預計返回時間）（單選題）

• 否

• 是

Q10. 學生本人當天是否乘坐長途公共交通工具：火車，飛機，輪船，長途客車等（如果是，請詳細說明起止地，航班號，列車車次車廂，輪船班次倉號等信息）（單選題）

• 否

• 是

Q11. 當天體溫是否正常（大于或等于37.3攝氏度為異常，如果異常請標明具體體溫數據）（單選題）

• 體溫正常

• 體溫異常

Q12. 當日是否有其他疑似癥狀（如果有，請詳細說明癥狀）（單選題）

• 無疑似癥狀

• 有疑似癥狀

Q13. 請選擇城市:（填空題）

Q14. 您的地理位置：（填空題）

Q15. 與孩子密切接觸的家庭成員人數（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

• 6

• 7

Q16. 孩子本人健康卡（填空題）

Q17. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬1）（填空題）

Q18. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬2）（填空題）

Q19. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬3）（填空題）

Q20. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬4）（填空題）

Q21. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬5）（填空題）

Q22. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（6）（填空題）

Q23. 與孩子密切接觸的家庭成員健康卡（家屬7）（填空題）