Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的工作單位性質(zhì)是？（單選題）
Q3. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q4. 所在的班級：（單選題）
一（1）班
一（2）班
一（3）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
三（1）班
三（2）班
三（3）班
四（1）班
四（2）班
五（1）班
五（2）班
六（1）班
六（2）班
Q5. 你的名字（填空題）
Q6. 你近期是否睡眠差？（單選題）
是
不是
Q7. 這段時間，你與家長之間的溝通情況（單選題）
其樂融融
一般，有好有壞
無所謂，家人可有可無
冷戰(zhàn)，不交流，不說話
一說話就吵架
其他
Q8. 你是否容易受驚嚇？（單選題）
是
不是
Q9. 您是否思維不清晰？（單選題）
是
不是
Q10. 在身體方面的狀況， 還有什么是你想跟老師說的。（填空題）
Q11. 你是否很難從日常生活中得到樂趣？（單選題）
是
不是
Q12. 你是否很向往回學(xué)校學(xué)習？（單選題）
是
不是
Q13. 你現(xiàn)在的情緒是（請選出三位）（多選題）
緊張
擔心
害怕
無所謂
平靜
開心
憤怒
失望
其他
Q14. 寒假至今，你與他人的交流次數(shù)多嗎？（1幾乎沒交流，10經(jīng)常交流）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q15. 你近期是否食欲差？（單選題）
是
不是
Q16. 你覺得你現(xiàn)在的壓力有多大？（1為幾乎沒額壓力，10為壓力極大）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q17. 你的壓力來源是什么？（多選題）（多選題）
學(xué)習
家人
朋友
無聊
其他
Q18. 這次疫情，你認為對你的生活有影響嗎？（單選題）
造成了很多的負面影響
造成了一些不方便
幾乎無影響
有一些積極的影響
對我來說是件好事
其他
Q19. 你認為自己的心理狀態(tài)是（單選題）
非常好
有點小困惑
困惑較多
有點心理疾病
其他
Q20. 你認為你現(xiàn)在需要心理咨詢嗎？（單選題）
非常需要
有些需要
無所謂
不需要
Q21. 在情緒方面，還有什么是你想跟老師說的。（填空題）
