Q1. 您的家庭住所是？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號（填空題）
Q5. 今日所在城市（例:廣東東莞）（填空題）
Q6. 近14天是否接觸過湖北地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q7. 近14天是否有湖北居住史或旅游史（單選題）
是
否
Q8. 是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病歷接觸史（單選題）
是
否
Q9. 今日有無乘坐公共交通工具（單選題）
有
無
Q10. 今日外出情況（如：家、超市）（填空題）
Q11. 今日體溫（填空題）
Q12. 今日身體情況（沒有請選擇良好）（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
氣促
良好
Q13. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
