Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 學(xué)生序號(hào)（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生籍貫（如：廣東東莞）（填空題）
Q6. 學(xué)生現(xiàn)住址（XX鎮(zhèn)XX村XX路XX巷XX號(hào)）（填空題）
Q7. 學(xué)生返莞時(shí)間（沒(méi)有離開(kāi)東莞的填：未離莞）（其他人填寫返莞的時(shí)間：X月X日）（填空題）
Q8. 目前，學(xué)生本人身體健康狀況（單選題）
健康，無(wú)癥狀
發(fā)熱（37.3℃以上），咳嗽，氣促，乏力。
Q9. 近14天，學(xué)生有無(wú)出現(xiàn)以下情況？（單選題）
發(fā)熱（37.3℃以上），咳嗽，氣促，乏力。
以上都無(wú)
Q10. 近14天，同住家庭成員有無(wú)出現(xiàn)以下情況（單選題）
發(fā)熱（37.3℃以上），咳嗽，氣促，乏力。
以上都無(wú)
Q11. 近14天，學(xué)生及同住家庭成員是否接觸過(guò)確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者。（單選題）
有
沒(méi)有
Q12. 您的聯(lián)系方式（填空題）
