Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的學歷水平？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 填報日期（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 是否接觸過疑似或確認病人：（單選題）
是（接觸地點及日期）
否
Q7. 今日身體狀況： （正常/咳嗽/發(fā)燒/或其他癥狀）（填空題）
Q8. 今日體溫：（填空題）
Q9. 本月內是否離開過深圳（單選題）
未離開過深圳
有離開過深圳
Q10. 若本月內有離開深圳的經歷，請?zhí)顚懕驹聝仁?、國內行程：（多項填空題）
行程日期1
航班或動車號1
住宿地址1
行程日期2
航班或動車號2
住宿地址2
行程日期3
航班或動車號3
住宿地址3
行程日期4
航班或動車號4
住宿地址4
Q11. 病假反饋：（單選題）
有新冠癥狀，并就醫(yī)（填寫就醫(yī)信息）
身體其他不適，并就醫(yī)（填寫就醫(yī)信息）
