Q1. 您的月收入情況（）（單選題）

Q2. 您的家庭背景？（單選題）

Q3. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）

Q4. 基本信息（多項填空題）

• 你的姓名：

• 聯(lián)系電話：

Q5. 今日體溫（ °C）：（填空題）

Q6. 是否出現(xiàn)以下癥狀？（多選題）

• 干咳

• 發(fā)燒（體溫≥37.3°C）

• 腹瀉

• 結膜炎

• 乏力

• 胸悶

• 呼吸困難

• 咳痰

• 寒戰(zhàn)

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 頭痛

• 惡心

• 無不適癥狀

Q7. 在14天內有湖北省及境外或重點疫區(qū)病例報告社區(qū)旅游史或居住史（單選題）

• 是

• 否

Q8. 具體日期及防護情況：（填空題）

Q9. 在14天內有接觸新冠肺炎確診病例或疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q10. 具體日期及防護情況：（填空題）

Q11. 當天有去過人群密集處（例如超市、車站、活禽市場、和朋友聚餐等）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 具體情況（如2月17日與朋友5人于某地聚餐）：（填空題）

Q13. 您今日是否密切接觸過14天內來自湖北省及境外及重點疫區(qū)的人員？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 您今日接觸來自湖北省或重點疫區(qū)及境外人員姓名及與您的關系：（填空題）

Q15. 具體接觸方式及防護情況：（填空題）

Q16. 接觸者來柳交通工具：（填空題）

Q17. 來柳日期：（填空題）

Q18. 您家庭成員（同?。┙袢帐欠衩芮薪佑|過14天內來自湖北省或重點疫區(qū)及境外的人員？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 具體接觸方式及防護情況：（填空題）

Q20. 今日接觸自湖北省或重點疫區(qū)及境外的家庭成員姓名及與您的關系：（填空題）

Q21. 接觸者來柳交通工具：（填空題）

Q22. 當天家庭成員（同住）是否健康（單選題）

• 是

• 否

Q23. 家庭成員身體不適成員的人數(shù)、癥狀體征、14天內是否密切接觸湖北省、境外等重點疫區(qū)返柳人員及疑似或確診新冠肺炎病例等（多項填空題）

• 身體不適成員的人數(shù)：

• 癥狀體征：

• 14天內是否密切接觸自湖北省及境外等重點疫區(qū)返柳人員及疑似或確診新冠肺炎病例：

Q24. 您今日是否離柳（柳州市）？（單選題）

• 是

• 否

Q25. 前往何地？（填空題）

Q26. 離柳交通工具（已返柳或已購票人員填寫車次信息）：（填空題）

Q27. 您今日是否外地(不包括五縣)返柳（市區(qū)）？（單選題）

• 是

• 否

Q28. 從何地返柳（市區(qū)）？（填空題）

Q29. 返柳交通工具（已返柳或已購票人員填寫車次信息）：（填空題）

Q30. 當天家庭成員（同?。┦欠駷橥獾兀ú话ㄎ蹇h）返柳（市區(qū)）？（單選題）

• 是

• 否

Q31. 家庭成員何地返柳（市區(qū)）？:（填空題）

Q32. 家庭成員返柳交通工具（已返柳或已購票人員填寫車次信息）：（填空題）

Q33. 目前狀態(tài)：（單選題）

• 工作狀態(tài)

• 居家隔離

• 本院外派人員

• 產(chǎn)假

• 其它

• 第三方外包人員

• 休息

Q34. 其它要補充的信息：（填空題）