Q1. 你所在的年級？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 請問您的年齡有多大？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生戶籍所在地（省、地方）（填空題）
Q6. 學(xué)生的所在地有無變動（單選題）
有
無
Q7. 學(xué)生今天在哪里？（省、地方）（填空題）
Q8. 學(xué)生有無被集中醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
有
無
Q9. 學(xué)生體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q10. 有無發(fā)熱、咳嗽、乏力等情況（單選題）
是
否
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q12. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳癥狀（單選題）
有
無
Q13. 是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q14. 有無其它不適癥狀（單選題）
有
無
Q15. 您的地理位置：（填空題）
Q16. 其它需要說明的問題（有，請如實填寫，沒有就寫無）（單選題）
有
無
Q17. 是否與返溫境外人員（留學(xué)生）有接觸（單選題）
是
否
