Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您今天的體溫是多少？（單選題）
36—37℃
37 ℃以上
Q6. 您近一個月內(nèi)是否離開過鄭州？（單選題）
是
否
Q7. 您近一個月內(nèi)去過哪些城市？（填空題）
Q8. 您是否接觸過確診或疑似病人？（單選題）
是
否
Q9. 您近兩周內(nèi)是否去過醫(yī)院？（單選題）
是
否
Q10. 您的家人體溫狀況？（單選題）
36-37℃
37℃以上
Q11. 您的家人近一個月內(nèi)是否離開過鄭州？（單選題）
是
否
Q12. 您的家人近一個月內(nèi)去過哪些城市？（填空題）
Q13. 您的家人是否接觸過確診或疑似病人？（單選題）
是
否
Q14. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
