Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q3. 您的年級(jí)是（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 今日身體情況（單選題）
正常
其他
Q6. 周邊確認(rèn)感染人數(shù)（沒有填無）（填空題）
Q7. 密切接觸人數(shù)：含自鄂返川人員人數(shù)（沒有填無）（填空題）
Q8. 家庭成員出境人數(shù)（填空題）
Q9. 今天是否還在:廣東，浙江，河南，安徽，江西，北京，重慶，海南等高發(fā)地區(qū)（填空題）
Q10. 近十四天是否往返:廣東，浙江，河南，安徽，江西，北京，重慶，海南等高發(fā)地區(qū)（填空題）
Q11. 有無咳嗽等感冒癥狀？（填空題）
Q12. 今日體溫？（填空題）
