Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您每月的收入水平？（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 班級學號（例：20171101）（填空題）
Q6. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q7. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q8. 您最近是否有上班（如有 請?zhí)顚戓t(yī)院名稱及科室）（填空題）
Q9. 您最近是在家或醫(yī)院宿舍（或醫(yī)院出租房）（填空題）
Q10. 現(xiàn)在居住的地方（廣東省內(nèi)填市區(qū)名稱，如佛山市三水區(qū)；廣東省外填省市區(qū)，如湖南省長沙市芙蓉區(qū)）（多選題）
廣東省內(nèi)
廣東省外
Q11. 是否有在上班?（多選題）
是
否
Q12. 您的聯(lián)系方式（填空題）
