Q1. 您的生源地？（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 填報日期（填空題）
Q4. 幼兒學號（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 健康情況上報（填空題）
Q7. 今日體溫（填空題）
Q8. 當天健康碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
未申領
Q9. 請上傳圖片：幼兒園專屬健康碼截圖（填空題）
Q10. 14天內是否有流行病學史接觸：【流行病學史：發(fā)病前14天內有湖北（武漢）、黑龍江、廣州等疫情重點地區(qū)旅居史、與確診病例或核酸檢測陽性者有接觸史、家庭內有發(fā)熱病人接觸史、境外來甬人員接觸史】（多選題）
是（請具體說明：屬于上述哪種情況））
否
Q11. 家庭成員（密切接觸者）健康碼：（多選題）
全家綠碼
其他關系（___）健康碼（___）
Q12. 今日所在地區(qū)（填空題）
Q13. 您的建議？（填空題）
