Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒所在位置，具體到（省、市、縣、鎮(zhèn)、村）（填空題）
Q6. 幼兒或家庭成員寒假期間是否接觸過來自湖北的親朋戚友？（單選題）
是
否
Q7. 幼兒或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北？（單選題）
是
否
Q8. 幼兒或共同居住的家庭成員是否有新型冠狀肺炎病毒接觸史？（單選題）
是
否
Q9. 幼兒或共同居住的家庭成員春節(jié)后是否去過浙江溫州？（單選題）
是
否
Q10. 幼兒或共同居住的家庭成員春節(jié)后是否與浙江溫州返回人員密切接觸？（單選題）
是
否
Q11. 2月1日后你和你的家人是否有國外旅居史？（單選題）
是
否
Q12. 幼兒今天的體溫（填空題）
Q13. 幼兒和共同居住的家庭成員身體健康情況（單選題）
正常
出現(xiàn)癥狀
Q14. 填報人姓名（填空題）
Q15. 填報人與幼兒的關(guān)系（填空題）
