Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的年齡階段？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 孩子所在班級（單選題）
大一班
中二班
中一班
小三班
小二班
小一班
Q6. 孩子或家長是否有咳嗽、發(fā)燒、腹瀉等不適應癥狀（單選題）
是
否
Q7. 孩子或家長（含親友）近14天往/返湖北情況（單選題）
是
否
Q8. 孩子或家長（含親友）近14天沒有往/返湖北，但有湖北往返人員接觸史（單選題）
是
否
Q9. 是否與新冠狀患者或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q10. 孩子目前所在地：（填空題）
Q11. 其他需要說明的情況（填空題）
Q12. 您希望孩子返園時間（單選題）
開園第一時間
開園第二周
開園第三周
其他
