Q1. 你是（單選題）

Q2. 您的年齡（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q4. 受教育程度（單選題）

Q5. 您每個月的生活費是？（單選題）

Q6. 單選題（多選題）

• 不生病

• 心理健康

• 道德健康

• 社會關系良好

• 良好的情緒

• 精力充沛

Q7. 您是否會經(jīng)常有意識地進行自我健康管理（單選題）

• 是

• 否

Q8. 您所具有的健康知識多從何種途徑獲得的？（多選題）

• 媒體網(wǎng)絡

• 電視，報紙，雜志書籍

• 親朋好友介紹

• 社區(qū)宣傳（宣傳欄，社區(qū)講座等）

• 醫(yī)生推薦

• 其他

Q9. 您是否有接受疾病預防/健康維護服務的需求？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 您是否聽說過“中醫(yī)治未病”？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 根據(jù)您的了解，您認為中醫(yī)能預防疾病和促進健康嗎？（單選題）

• 絕對不能

• 基本不能

• 不好說

• 大概能

• 基本能

• 絕對能

Q12. 您愿意為中醫(yī)預防保健服務項目支付費用嗎？（單選題）

• 愿意

• 不愿意

Q13. 如果愿意，您愿意為那些服務項目支付費用?（多選題）

• 預防接種

• 兒童，婦女健康保健

• 健康管理（按時體檢等）

• 中醫(yī)藥調(diào)理（中藥，藥膳等）

• 推拿按摩

• 中醫(yī)養(yǎng)生

• 其他

Q14. 如果愿意，您能接受的每月支付費用是多少？（單選題）

• 不愿支付

• 50元以下

• 100元以下

• 200元以下

• 500元以下

• 500元以上

Q15. 您覺得中醫(yī)預防保健服務是否應該納入醫(yī)保？（單選題）

• 絕對要

• 應該要

• 隨便

• 不應該

• 絕對不要

Q16. 根據(jù)您的了解，您或您的家人是否接受過中醫(yī)醫(yī)療或保健服務？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 如果有，具體有哪些?（多選題）

• 中醫(yī)門診或住院配服中藥

• 針灸推拿

• 理療

• 冬季服用膏方

• 藥膳

• 中藥熏蒸

• 其他

Q18. 您所在的社區(qū)衛(wèi)生服務機構有提供中醫(yī)醫(yī)療保健服務嗎?（單選題）

• 是

• 否

Q19. 您覺得中醫(yī)預防保健服務應該由什么機構提供？（多選題）

• 疾控中心

• 中醫(yī)醫(yī)院

• 綜合醫(yī)院

• 社區(qū)衛(wèi)生服務機構

• 專門的中醫(yī)預防保健機構

• 社會上的養(yǎng)生保健場所

Q20. 如果多家機構可以提供中醫(yī)預防保健服務，您選擇時最看重的五項條件是什么？請排序。（多選題）

• 專業(yè)水平高

• 服務態(tài)度好

• 硬件設施好

• 地理位置近

• 支付費用少

Q21. 您對現(xiàn)有的預防保健服務機構提供的服務滿意嗎？（單選題）

• 完全不滿意

• 基本不滿意

• 一般

• 勉強滿意

• 基本滿意

• 完全滿意

Q22. 您覺得現(xiàn)有的預防保健服務機構在哪些方面還有待提高？（多選題）

• 服務意識

• 服務態(tài)度

• 服務內(nèi)容的豐富性

• 服務機構的設置

• 收費

• 其他