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疫情專題
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莘塍莘新幼兒園師生日常健康登記表(中班)狀況的在線問卷

發(fā)布時(shí)間:2020-03-22 09:08:32 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

根據(jù)溫州市教育局防控辦《關(guān)于開展返學(xué)人員健康登記工作的通知》【溫教防2020(20)號(hào)】文件要求,開展日常健康登記工作,請(qǐng)大家秉持對(duì)本人及他人生命高度負(fù)責(zé)的態(tài)度,每天如實(shí)準(zhǔn)確填報(bào),若有不報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象造成嚴(yán)重后果,將追究法律責(zé)任。(每天早晚需要測(cè)量2次體溫)
這是一個(gè)非常有趣的問卷調(diào)查,通過(guò)這份問卷,我們會(huì)提供更好的服務(wù)。

Q1. 你是(單選題)

    Q2. 請(qǐng)問您的居住地區(qū)是?(單選題)

      Q3. 您和孩子現(xiàn)在的地理位置:(填空題)

        Q4. 姓名(填空題)

          Q5. 手機(jī)號(hào)碼(監(jiān)護(hù)人號(hào)碼)(填空題)

            Q6. 有無(wú)咳嗽(單選)(單選題)

            • 無(wú)

            Q7. 早上體溫是否正常(單選)(單選題)

            Q8. 下午體溫是否正常(單選)(單選題)

            Q9. 有無(wú)其他不適(單選)?(單選題)

            • 有(請(qǐng)說(shuō)明)

            • 無(wú)

            Q10. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址【填空】(填空題)

              Q11. 發(fā)生時(shí)間【填空】(填空題)

                Q12. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選)(單選題)

                • 無(wú)

                Q13. 是否與確診病例接觸(單選)(單選題)

                Q14. 未來(lái)三天內(nèi)有無(wú)計(jì)劃回瑞?(不在瑞安人員填寫)(單選題)

                • 無(wú)

                Q15. 填寫日期(填空題)

                  Q16. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)

                    非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間來(lái)完成這個(gè)問卷,感謝您對(duì)我們的支持和幫助!我們會(huì)抽獎(jiǎng)贈(zèng)送小禮品哦

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